Description d'une transmission SESAM-Vitale

Pour l'envoi de vos télétransmissions SESAM-Vitale (FSE, DRE, …), vous devez obligatoirement utiliser une transmission par messagerie électronique.

Dans le cadre de SESAM-Vitale, le mode de transport SMTP/POP a été retenu. Il est à la fois plus rapide et moins coûteux que le mode Xmodem.

Cegedim, en tant que fournisseur d'Accès Internet (FAI) pour l'OCT Qualitrans-Telepharma, propose un accès à son réseau Intranet Santesurf :

Il permet :
Une connexion sécurisée pour les transmissions SMTP (à travers un réseau privé),
La navigation sur le Web,
Une messagerie professionnelle pour la transmission des feuilles de soins électroniques,
Une messagerie personnelle pour vos échanges privés et professionnels.

La connexion au réseau Intranet s'effectue :

Soit par une ligne téléphonique analogique (RTC) :
Le coût de l'appel est à la charge de l'abonné au tarif internet, facturé par France-Telecom.

Soit par une ligne Numéris (RNIS) :
Le coût de l'appel est à la charge de l'abonné selon l'abonnement Numéris souscrit auprès de France-Telecom.

Soit par "ADSL" (forfaits IP/ADSL Cegedim) :
Abonnement à l'un des forfaits IP/ADSL non inclus dans le service de télétransmission : Description et tarifs, nous contacter.

Soit par "ADSL" externe (souscrit auprès de votre FAI).

Le coût de l'abonnement est à la charge de l'abonné au tarif internet, facturé par son FAI.

Par contre le coût du trafic à l'intérieur du réseau Intranet est à la charge de Cegedim.

Chaque professionnel de santé transmet en une fois l'ensemble de ses factures pour les organismes d'assurance maladie.

Chaque facture transmise comporte à la fois une part obligatoire et une part complémentaire, si il y a lieu.

Qualitrans-Telepharma accuse réception des fichiers reçus en envoyant un ART , sur la boîte aux lettres du PS.

Les flux de FSE transmis par les PS sont ensuite envoyés en temps réel vers les CTI de la protection sociale sur le Réseau SESAM-Vitale (RSV). En retour, le PS reçoit un ARL (Accusé de Réception Logique) qui peut être positif ou négatif. L'ARL signifie que le point d'entrée du RSV a bien reçu le lot de FSE du PS. Dans le cadre de la garantie de paiement SESAM-Vitale, un ARL positif est directement opposable en cas de perte de flux par la caisse concernée.

Les organismes procèdent au paiement de chaque PS et retournent à Qualitrans-Telepharma les fichiers électroniques de Rejets, Signalements et Paiements (RSP).

Les traitements sont identiques pour les DRE à destination des organismes complémentaires intégrés dans le domaine SESAM-Vitale.

Qualitrans-Telepharma met à disposition de chaque professionnel de santé un fichier unique synthétisant l'ensemble des RSP électroniques.

A l'occasion d'une nouvelle transmission, le PS récupère automatiquement sur son poste les ARL ainsi que les retours électroniques (RSP) des journées précédentes.

Il obtient ainsi en une seule opération l'ensemble des avis de règlement traités par les régimes obligatoires et organismes complémentaires, à partir desquels il peut effectuer de façon automatique les rapprochements comptables avec les factures envoyées.

Qualitrans-Telepharma fournit également un fichier en mode texte de ces retours, qui permet un suivi visuel des règlements et des rejets. De plus, tous les vendredi, des informations générales sont insérées dans ce fichier texte.

En mode différé, Qualitrans-Telepharma extrait les parts complémentaires, puis constitue un lot par organisme débiteur.

Les lots de factures complémentaires sont transmis quotidiennement ou une fois par semaine (sur demande, option gratuite) vers les multiples organismes complémentaires conventionnés.

Paiements du Tiers-Payant :

Les Organismes payeurs émettent les ordres de virements, directement sur le compte bancaire du professionnel de santé.

Le délai moyen de paiement actuel pour l'Assurance Maladie Obligatoire est de 4 à 5 jours.